Patienten-Fragebogen

Patienten-Fragebogen

Sehr geehrte(r) Patient/in,
um mich auf unser erstes Gespräch besser vorbereiten zu
können, möchte ich Sie herzlich bitten, den nachfolgenden
Online Fragebogen gewissenhaft auszufüllen.

Wenn Sie bestimmte Fragen nicht beantworten können oder wollen, lassen Sie die entsprechenden Felder einfach unbeschriftet. Das Ausfüllen des Fragebogens geschieht vollständig auf freiwilliger Basis.

Bitte schicken Sie den ausgefüllten Fragebogen per E-Mail durch einen Klick auf „senden“ direkt an mich persönlich. Sämtliche Daten sind ausschließlich für Ihre Patientenakte bestimmt und werden gemäß dem Datenschutzgesetz streng vertraulich behandelt und gespeichert.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung.
Dr. med. Monika Schatz

Download (PDF)

Bitte ausdrucken und ausgefüllt zu Ihrem Termin mitbringen.
Patienten-Fragebogen

 

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Strasse, Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ Ort (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Größe (Pflichtfeld)

Gewicht (Pflichtfeld)

Beruf (Pflichtfeld)

1. Beschreiben Sie ihre Beschwerden. Seit wann haben Sie diese?

2. Welche Krankheiten treten in Ihrer Familie häufiger auf (auch Allergien)?

3. Welche Kinderkrankheiten und wichtige Vorerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

4. Welchen Operationen mussten Sie sich unterziehen?
Haben Sie darüber hinaus weitere Narben am Körper?

5. Welche Impfungen sind bei Ihnen vorgenommen worden? Gab es Impfreaktionen?

6. Welche Allergien sind bei Ihnen bekannt? Wie getestet? (Haut/Bluttest)

7. Welche Allergiebehandlungen sind bei Ihnen durchgeführt worden und mit welchem Erfolg?

8. Welche Medikamenten nehmen Sie regelmäßig ein?

9. Welche Zahnfüllungen haben Sie? Haben Sie sonstige Metalle im Körper?

10. Haben Sie Haustiere? Wenn ja, welche?

11. Wie sieht Ihre Ernährung aus?
 vegetarisch vollwertig gemischt

12. Treiben Sie Sport? Welchen?

13. Haben Sie ein besonderes Hobby?

 Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Beantwortung und Bearbeitung meiner Anfrage verwendet werden. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.