Überweisung online

Ihre Daten

Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Telefon:
Krankenkasse:
E-Mail:

Ihr Überweisungswunsch an

Name des Arztes (optional):
Fachgebiet:
Hier können Sie Ihren Arzt suchen:

Abholung / Lieferung


Ich möchte Sie bitten, die für den Versand entstehenden Kosten in Höhe von 2,50 Euro, einmalig von meinem Konto abzubuchen. Hierzu erteile ich Ihnen eine Einzugsermächtigung durch das vollständige Ausfüllen folgender Angaben:

Kontoinhaber:
Name der Bank:
Kontonummer:
Bankleitzahl

Nachricht an die Praxis

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Beantwortung und Bearbeitung meiner Anfrage verwendet werden. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.